Aanmeldformulier mentorschapsprogramma (mentee)

Wil je graag deelnemen aan ons mentorprogramma? Via dit formulier kun je je aanmelden. De informatie die je invult helpt ons om een passende koppeling te maken tussen jou en een mentor die aansluit bij jouw wensen, werkervaring en ontwikkeldoelen. Het invullen duurt ongeveer tien tot vijftien minuten. Na verzending ontvang je automatisch een bevestiging en aanvullende informatie over het vervolg.

Contactgegevens

Je naam:(Vereist)
Op dit e-mailadres ontvang je alle communicatie over het programma.
We proberen rekening te houden met een beperkte reisafstand tussen mentor en mentee.

Achtergrond en werkervaring

Wat is jou huidige situatie als huisarts?(Vereist)

Als je overweegt praktijkhouder te worden, of je hierop aan het oriënteren bent: aan welk type praktijk denk je dan?(Vereist)

We begrijpen mogelijke bezwaren om gekoppeld te worden aan een mentor die werkzaam is in de praktijk waar je werkt.

Motivatie en doelen

Bijvoorbeeld medische deskundigheid, communicatie vaardigheden, leidinggeven, samenwerken, organiseren.

Aanvullend