Bespreken van de bevindingen in het kernteam.
De bevindingen uit de multi-domeinanalyse worden in eerste instantie besproken in het kernteam (huisarts/poh en of een betrokken wijkverpleegkundige). Waar mogelijk uitgebreid met een medewerker sociaal domein (wijkteam, sociaal werk, WMO-adviseur). Ook de SO kan deel uitmaken van het kernteam. Is er medicatiebeoordeling nodig en zijn behandelgrenzen/wensen bekend?
Algemeen doel formuleren
In dit overleg worden de uitkomsten van de probleeminventarisatie besproken en wordt vastgesteld wat het best haalbare algemene doel is bijvoorbeeld:
- Haalbaarheid van veilig thuis wonen;
- behoud en/of herstel van functioneren;
- symptoombestrijding;
- acceptatie van achteruitgang;
- somatische en psychische problematiek;
- (instrumentele) algemene dagelijkse levensverrichtingen ((I)ADL);
- mobiliteit (vallen?);
- vocht-/voedingsintake;
- draagkracht/ draaglast mantelzorger;
Het is belangrijk dat de oudere en alle betrokkenen zich realiseren wat dit algemene doel is, omdat het direct consequenties heeft voor het beleid.
Analyse problemen
In het kernteam wordt een voorstel (aanvullende diagnostiek, zorg- en/of dienstverlening en gewenste acties/interventies,?) voor verder beleid besproken, gebaseerd op geïnventariseerde doelen van de oudere zelf.
De analyse wordt samengevat in een (SFMPC) overzicht van alle geconstateerde problemen. Dit kan bij in de vorm van een individueel zorgplan en/of in het HIS. Voor elk probleem wordt een haalbaar doel geformuleerd met de actie die nodig is om de doelstelling te behalen. Ook staat vermeld wie welke actie op zich neemt.
Zorgcoördinator
Het is verstandig om één centrale hulpverlener aan te wijzen die alles overziet en de eerste aanspreekpersoon is voor de oudere en de naasten.
Die rol kan vervuld worden door een huisarts, POH’er, een wijkverpleegkundige, een casemanager dementie, maar ook door een maatschappelijk werker. De keuze voor deze zorgcoördinator hangt af van de accenten van de problematiek, de mate van betrokkenheid en de voorkeur van de oudere.
Organisatorische coördinatietaken in de geïntegreerde zorg, zoals het organiseren van MDO’s, agenda’s opstellen, gegevensuitwisseling kunnen door een andere functionaris worden uitgevoerd.
Individueel zorgplan en MDO noodzakelijk?
Bij kwetsbaarheid met complexiteit (veel problematiek op de verschillende domeinen, waardoor interactie, veel hulpverleners zijn waarbij afstemmen noodzakelijk) wordt een MDO en individueel zorgplan geadviseerd.
Voorbeeld zorgplan: Format zorgplan 1
