De zorgcoördinator bespreekt de uitkomsten van het MDO en het zorgplan met de oudere en diens naasten.
Uitvoeren afspraken uit het MDO:
- Uitvoeren afgesproken acties
- Eventueel consultatie
- Medicatiereview
Alle betrokkenen rapporteren de ondernomen acties en het verloop ervan bij coördinator en huisarts.
Evalueren
De coördinator evalueert regelmatig met de oudere/mantelzorger en past periodiek het zorgplan aan en plant wanneer nodig een nieuw MDO. Tijdens de overleggen die volgen, wordt steeds het zorgbehandelplan bekeken en worden de afgesproken interventies geëvalueerd en nieuwe interventies afgesproken, afhankelijk van de geactualiseerde probleeminventarisatie. bij acute situaties informeren zorgverleners elkaar.
Monitoring
De coördinator houdt actief vinger aan de pols door regelmatig contact te houden met de oudere en mantelzorger. Hierbij ondersteunt de coördinator het zelfmanagement van de oudere.
