Onder ouderenzorg verstaan we zorg en ondersteuning aan ouderen. Zorg die aansluit bij uw wensen. Zodat u kunt leven en wonen op de manier die u zelf wenst. Uw kwaliteit van leven staat voorop.
De focus van dit zorgprogramma ligt op uw kwaliteit van leven. Het doel van het programma is zorg en ondersteuning bieden aan ouderen met complexe problematiek. Zorg die aansluit bij de wensen en behoeften van de oudere en hun familie, waarbij ouderen zo lang mogelijk verantwoord op de plaats van hun voorkeur kunnen blijven wonen.
Voor wie is het zorgprogramma?
Als iemand tekenen van kwetsbaarheid vertoont, volgt er eerst een onderzoek door de praktijkondersteuner van de huisarts of door de wijkverpleegkundige. Die zal bij de oudere thuis de problematiek precies in kaart brengen. Als dan blijkt dat een patiënt in aanmerking komt wordt deze patiënt, na toestemming, via de huisartspraktijk aangemeld bij het zorgprogramma.
Binnen het zorgprogramma kwetsbare ouderen werkt de huisarts nauw samen met de patiënt, mantelzorger en andere betrokken zorgverleners. Samen werken zij aan het bevorderen van zelfredzaamheid, zelfstandigheid en welbevinden. Zo wordt een werkwijze geïmplementeerd waarin zorg op maat wordt geleverd, met een individueel zorgplan. Daarin staan concrete doelen en acties, die bijdragen aan het welbevinden van de oudere. Als het nodig is wordt ook extra expertise ingezet, bijvoorbeeld een specialist ouderengeneeskunde.
Waar kan ik terecht?
Diverse zorgverleners zijn betrokken bij dit zorgprogramma: van huisarts tot specialist ouderengeneeskunde. Stuk voor stuk specialisten op het eigen vakgebied, die elkaar qua kennis en kunde aanvullen en versterken. De huisarts en praktijkondersteuner zijn het eerste aanspreekpunt. Soms wordt in – overleg met een patiënt en (eventueel) de mantelzorger(s) – een casemanager aangewezen. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de (medische) behandeling.
De praktijkondersteuner bezoekt een patiënt meerdere keren per jaar. Samen met de huisarts maakt de praktijkondersteuner een concept zorgplan. Dit zorgplan wordt tijdens een huisbezoek besproken en eventueel aangepast aan de wens van een patiënt, altijd na akkoord van die patiënt. In het zorgplan komen de medische problemen en het functioneren op lichamelijk, maatschappelijk, psychisch en communicatief vlak samen. Per probleem wordt een haalbaar doel geformuleerd en worden gerichte acties benoemd om deze doelen te bereiken. De praktijkondersteuner houdt in de gaten of acties uitgevoerd worden en of de doelen gehaald worden dan wel dienen te worden bijgesteld.
Expertise en afstemming
Binnen het zorgprogramma kwetsbare ouderen kan de huisarts voor specifieke vragen overleggen met andere professionals, zoals bijvoorbeeld de specialist ouderengeneeskunde, geriater, apotheker en anderen. Er vindt eventueel afstemming plaats in een multidisciplinair overleg, waar betrokken hulpverleners elkaar informeren en onderling afstemmen wie wat doet en hoe terugkoppeling naar de huisarts plaatsvindt.
