Diabetes type 2

In West-Friesland heeft de huisarts de centrale rol bij de adequate behandeling van DM2. Samen met de Praktijkondersteuner somatiek (POH-S) en de doktersassistent coördineren zij de zorg voor een grote groep DM2-patiënten in de eerste lijn. Essentieel is hierbij de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals vanuit de tweede lijn, zoals diëtisten, pedicures, podotherapeuten, kaderhuisarts diabetes en specialisten (internisten).

Consultatie en verwijzing

Consultatie expertteam
Wanneer huisartsenpraktijken specifieke, specialistische, niet spoedeisende vragen hebben met betrekking tot de diagnostisering, behandeling en/of doorverwijzing van een chronische patiënt, dan kunnen zij advies vragen aan het expertteam diabetes, welke bestaat uit de kaderhuisarts en praktijkconsulenten. Alle consultatievragen worden beantwoord met een behandel- of verwijsadvies aan de huisarts.

Hoe dient u een consultatie in?
• Patiënt gerelateerde consulten gaan via het NIS. (zie hier voor instructies hoe een consultatie gestart kan worden)
• Algemene vragen: mbetpbbeqvangbe@ujs.ay

Consultatie experts DM
Behandelt en beantwoordt binnengekomen consulten binnen 1-2 weken.
Expertarts DM: Petra Elders.

Multidisciplinair overleg (MDO)
De kaderhuisarts DM bepaalt of een patiënt wordt ingebracht in het MDO en consulteert bij een complexe casus de internist. Het MDO bestaat uit een diabetesverpleegkundige, kaderhuisarts en internist-endocrinoloog (DLZ) en komt één keer per maand bijeen. Tijdens het MDO wordt – aan de hand van de hulpvraag – een conclusie opgesteld en advies gegeven over behandeling of verwijzing. Praktijken worden vervolgens via het NIS geïnformeerd.

Diëtist
Verwijs een patiënt via het NIS naar een gecontracteerde diëtist vanaf zorgprofiel 3. Er is geen eigen risico en eigen maximum per patiënt op het moment dat er sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Voor diëtetiek buiten het zorgprogramma kan maximaal 3 uur gedeclareerd worden. Een vergoeding vanuit de aanvullende verzekering mogelijk (als van toepassing). Momenteel heeft een patiënt de keuze tussen een fysieke of een digitale diëtist.

Clear.bio (nieuwe digitale DM2 diëtist behandeling)

HWF werkt samen met Clear.bio om DM2-patiënten van persoonlijk voedingsadvies te kunnen voorzien. Met een innoverende glucosesensor, een slimme app en een echte diëtist achter de chat krijgen uw diabetespatiënten real-time gepersonaliseerde voedingsinzichten, tips en begeleiding om thuis hun eetgedrag en bloedsuikerwaarden te verbeteren.
Benieuwd hoe dit in zijn werk gaat? Plan eenvoudig bij Clear.bio een demo van 30 minuten in via fhccbeg@pyrne.ovb of bekijk hier hun introductiefilmpje.

Podotherapeut/pedicure
Verwijs een patiënt via het NIS naar een gecontracteerde podotherapeut vanaf zorgprofiel 2, de podotherapeut verwijst zo nodig door naar een pedicure. Medisch noodzakelijke voetzorg voor mensen met diabetes wordt alleen vergoed uit de basisverzekering wanneer er risico bestaat op het krijgen van wonden. Pedicurezorg wordt niet vergoed zonder tussenkomst van een podotherapeut.

Werkinstructies

Werkinstructies

Documenten en links

Folders patiënten

Medicatie

Leefstijl

Voetscreening

Instructiefilm voetscreening uitvoeren
Instructiefilm enkel- armindex uitvoeren
Instructiefilm schoenadvies
Instructiefilm schoencontrole

Voorlichting

Behandelrichtlijnen en RTA’s

Behandelrichtlijn
De behandelrichtlijn glykemische instelling DM2 is ontwikkeld door onze kaderhuisarts, ketencoördinator en praktijkconsulenten. De richtlijn bestaat uit:

Diagnostiek en evaluatie
Beleid
Consultatie en verwijzing

De minimale registratiesets vindt je terug op de pagina kwaliteit.

Behandelrichtlijnen

Regionale transmurale afspraken (RTA)
Met de specialisten van het Dijklander ziekenhuis zijn afspraken gemaakt over:

Fundusscreening bij DM2

HIS registratie

De patiënt neemt deel aan het fundusscreeningsprogramma wanneer de volgende meetwaarden in het HIS zijn gevuld:

Aanwezigheid ICPC T90.02
Deelname ketenzorg DM: ja
Hoofdbehandelaar diabetes: huisarts
Regie fundus controle: huisarts

Op basis van uitkomsten en het advies follow-up van een voorgaande fundusscreening wordt bepaald binnen welke termijn de patiënt een fundusscreening moet krijgen. Wanneer er geen eerdere uitkomsten in het HIS geregistreerd staan, wordt de patiënt aangemerkt als ‘nieuwe patiënt’ en zal deze binnen 3 maanden worden opgeroepen.

Wanneer de patiënt een nieuwe fundusscreening heeft gehad wordt de uitslag als meetwaarden (MEDlab) naar het HIS verstuurd. Op basis hiervan krijgt de patiënt een nieuwe plaats op de wachtlijst voor follow-up.

Let op

Wanneer een patiënt naar de oogarts verwezen wordt en daar onder behandeling blijft is het belangrijk dat regie fundus wordt gewijzigd naar specialist. Dit voorkomt dat patiënt onnodig een oproep van Ksyos ontvangt.

Bij terug verwijzing door de oogarts moet regie fundus weer op huisarts worden gezet. Zorg ook dat advies follow-up fundusscreening DM2 op de juiste termijn wordt gezet.

HIS registratie fundus juni 2023

Screeningslocaties

Starlet, locatie Hoorn
Meetketting 1-3
1689 XD Zwaag
Multifunctionele accommodatie ‘De Kreek’

Telefoonnummer: 085 – 77 36 736

Starlet, locatie Enkhuizen
Spoorstraat 2
1601 GG Enkhuizen
De Nieuwe Doelen

Telefoonnummer: 085 – 77 36 736

Starlet, locatie Wervershoof
Kerkelaantje 1
1693 EH Wervershoof
Sociaal cultureel centrum De Schoof

Telefoonnummer: 085 – 77 36 736

Starlet, locatie Heerhugowaard
Stationsplein 49
1703 WD
Starlet DC Heerhugowaard

Telefoonnummer: 085 – 77 36 736

Van Dijk Optiek
Hoofdstraat 18
1771 AC Hippolytushoef
Telefoonnummer: 0227 591 057

Oproep- en bewakingssysteem

Ksyos is verantwoordelijk voor het oproepen van patiënten binnen het zorgprogramma diabetes.

De oproeplijst wordt opgesteld door HealthConnected (KIS) op basis van HIS registratie, en gedeeld met Ksyos.

Oproepsysteem

De patiënt ontvangt een brief waarin wordt aangegeven dat het tijd is voor een fundusscreening. In de brief staat vermeld dat de patiënt zelf een afspraak moet inplannen bij Starlet of de optometrist.

Bewakingssysteem

Bij no-show na 3 maanden ontvangt patiënt een herinnering.
Bij no-show na herinnering, volgt na 2 maanden een melding aan de huisarts.

Maken en beoordelen netvliesfoto’s

Starlet/de optometrist maakt de netvliesfoto’s, waarbij indien nodig de patiënt gedruppeld om de foto’s van optimale kwaliteit te verkrijgen. De verkregen foto’s worden geüpload naar het Ksyos platform.
De optometrist van Ksyos beoordeelt de netvliesfoto’s op aanwezigheid van diabetische retinopathie (DRP) en bepaalt op basis van de uitslag het benodigde follow-up termijn. Eventuele nevenbevindingen worden vermeld in de terugkoppeling aan de huisarts.
Bij verdenking van DRP volgt automatisch een digitaal consult met een oogarts van Ksyos voor een tweede beoordeling.
De praktijk ontvangt de uitslag, inclusief foto’s via het Ksyos-platform en een EDIFACT-bericht in het HIS.
Bij een tweede beoordeling door de oogarts ontvangt de praktijk twee EDIFACT-berichten, waarbij het advies van de oogarts leidend is.

Verwijzen

Indien het advies wordt gegeven de patiënt voor diabetische retinopathie (DRP) of nevenbevindingen te verwijzen naar optometrist of oogarts, is de huisarts hiervoor zelf verantwoordelijk.

De Poli Oogheelkunde van het Dijklander Ziekenhuis heeft aangegeven niet te kunnen garanderen dat de patiënt binnen de gewenste termijn kan worden opgeroepen vanwege een tekort aan personele capaciteit.

Daarom adviseren wij om patiënten te verwijzen naar het OMC Hoorn of het oogcentrum in Heerhugowaard.

Tussentijdse fundus

Een tussentijdse fundusscreening wordt aanbevolen in de volgende gevallen::

Langdurig hoog HbA1C >89mmol/mol en het starten of intensiveren van (nieuwe) medicatie waarbij de bloedglucose snel kan dalen.
Klachten die passen bij diabetische retinopathie (DRP)

Verwijzingsprocedure:

Geef patiënt deze brief mee en instrueer de patiënt om zelf een afspraak in te plannen volgens de instructies in de brief.
Zorg dat de brief goed is ingevuld, de velden bovenaan de brief, om juiste verwerking van de fundusscreening te waarborgen.
De uitslag volgt via het Ksyos-platform en wordt tevens via een een EDIFACT-bericht naar het HIS verzonden.

Vergoeding

Fundusscreening door Ksyos wordt volledig vergoed uit het DBC-tarief Diabetes, waarbij geen eigen risico van toepassing is.

Een automatische tweede beoordeling door een oogarts bij verdenking diabetische retinopathie wordt vergoed vanuit de basisverzekering, zonder geen eigen risico. Eén uitzondering geldt voor verzekerden bij DSW, waarbij DSW €61,10 verrekent met het eigen risico. Patiënten worden hierover geïnformeerd in hun uitnodigingsbrief.

Verwijzingen en vervolgbehandelingen door de oogarts of optometrist vallen niet onder het DBC-tarief en worden verrekend met het eigen risico.

Contact Ksyos

Voor vragen over de uitslag of bij het niet ontvangen van het EDIFACT-bericht kun je contact opnemen met Ksyos.

Servicedesk Oogheelkunde Ksyos

Telefoonnummer: 020 – 600 0060
Emailadres: fhccbeg@xflbf.ay

Aanvragen of deactiveren van een Ksyos account

Ksyos account aanvragen of deactiveren

Documenten

Voor meer informatie en ondersteuning kun je de volgende documenten raadplegen.

Handleiding Ksyos Fundusscreening
Handleiding Gegevens wijziging in Ksyos Account
Notificaties wijzigen (e-mails vanuit Ksyos)

Patiëntenvoorlichting en communicatie

Patiënten zijn op de hoogte gesteld van veranderingen in de fundusscreening via e-mail.

Veranderingen organisatie oogfoto’s voor patiënten met diabetes

Folder voor patiënten om het belang van de fundusscreening uit te leggen.

Folder fundusscreening

Een voorbeeld van de brief die de patiënt ontvangt bij een oproep voor fundusscreening door Ksyos.

Oproepbrief fundusscreening

0229 – 219 401
mbetpbbeqvangbe@ujs.ay