Diabetes Mellitus type 2 (DM2) is een chronische stofwisselingsziekte die gepaard gaat met een te hoog suikergehalte (glucose) in het bloed. Op deze pagina verzamelen we informatie over de aandoening, richtlijnen en verwijzing.
Het lichaam is niet meer in staat om glucose goed te verwerken: omdat er te weinig of geen insuline wordt aangemaakt of omdat het lichaam ongevoelig is geworden voor de insuline. Insuline is nodig voor het vervoer van glucose uit het bloed naar de lichaamsweefsels. Bij geen of onvoldoende insuline heeft het lichaam moeite om de glucose uit het bloed te krijgen en stijgen de bloedglucosewaarden. Op langere termijn kunnen door de hoge bloedglucosewaardes problemen ontstaan aan het hart (hart- en vaatziekten), ogen (retinopathie), zenuwen (neuropathie) en nieren (nefropathie).
In West-Friesland heeft de huisarts de centrale rol bij de adequate behandeling van DM2. Samen met de Praktijkondersteuner somatiek (POH-S) en de doktersassistent coördineren zij de zorg voor een grote groep DM2-patiënten in de eerste lijn. Essentieel is hierbij de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals vanuit de tweede lijn, zoals diëtisten, pedicures, podotherapeuten, kaderhuisarts diabetes en specialisten (internisten).
Zorgprogramma
In West-Friesland heeft de huisarts de centrale rol bij de adequate behandeling van DM2. Samen met de Praktijkondersteuner somatiek (POH-S) en de doktersassistent coördineren zij de zorg voor een grote groep DM2-patiënten in de eerste lijn. Essentieel is hierbij de samenwerking en afstemming met andere zorgprofessionals vanuit de tweede lijn, zoals diëtisten, pedicures, podotherapeuten, kaderhuisarts diabetes en specialisten (internisten).
Consultatie en verwijzing
Consultatie expertteam
Wanneer huisartsenpraktijken specifieke, specialistische, niet spoedeisende vragen hebben met betrekking tot de diagnostisering, behandeling en/of doorverwijzing van een chronische patiënt, dan kunnen zij advies vragen aan het expertteam diabetes, welke bestaat uit de kaderhuisarts en praktijkconsulenten. Alle consultatievragen worden beantwoord met een behandel- of verwijsadvies aan de huisarts.
Hoe dient u een consultatie in?
• Patiënt gerelateerde consulten gaan via het KIS (lees hier hoe je een verwijzing/ consultatie in het KIS kunt aanmaken)
• Algemene vragen: mbetpbbeqvangbe@ujs.ay
Consultatie kaderhuisarts DM
Behandelt en beantwoordt, samen met de praktijkconsulenten, binnengekomen consulten binnen 1-2 weken.
Expertarts DM: Petra Elders.
Multidisciplinair overleg (MDO)
De kaderhuisarts DM bepaalt of een patiënt wordt ingebracht in het MDO en consulteert bij een complexe casus de internist. Het MDO bestaat uit een praktijkconsulent, kaderhuisarts en internist-endocrinoloog (DLZ) en komt één keer per maand bijeen. Tijdens het MDO wordt – aan de hand van de hulpvraag – een conclusie opgesteld en beleid geadviseerd. Praktijken worden vervolgens schriftelijk geïnformeerd. Het kan zijn dat een patiënt (tijdelijk) wordt overgedragen aan de tweede lijn.
Diëtist
Verwijs een patiënt via het KIS naar een gecontracteerde diëtist vanaf zorgprofiel 3. Er is geen eigen risico en eigen maximum per patiënt op het moment dat er sprake is van medisch noodzakelijke zorg. Voor diëtetiek buiten het zorgprogramma kan maximaal 3 uur gedeclareerd worden. Een vergoeding vanuit de aanvullende verzekering mogelijk (als van toepassing).
Podotherapeut/pedicure
Verwijs een patiënt via het KIS naar een gecontracteerde podotherapeut vanaf zorgprofiel 2, de podotherapeut verwijst zo nodig door naar een pedicure. Medisch noodzakelijke voetzorg voor mensen met diabetes wordt alleen vergoed uit de basisverzekering wanneer er risico bestaat op het krijgen van wonden. Pedicurezorg wordt niet vergoed zonder tussenkomst van een podotherapeut.
Documenten en links
Folders patiënten
Medicatie
- Artsenverklaringen
- Bijwerkingen zoeken of melden Lareb
- Geneesmiddel tekorten
- Medicijnkosten
- Omzettingstabel GLP-1
- Vergoedingstabel diabetesmiddelen
Leefstijl
- Bas van Goor Foundation – sportief met diabetes
- Diabetes en ramadan
- Eet stoplicht
- Factsheet: Richtlijn overgewicht en obesitas bij volwassen
- Gecombineerde leefstijl interventies
- Keer diabetes 2 om
- Richtlijn: beweegadvies bij obesitas
Voetscreening
- Instructiefilm voetscreening uitvoeren – Voetscreening bij Diabetes Mellitus
- Instructiefilm enkel- armindex uitvoeren
- Instructiefilm schoenadvies
- Instructiefilm schoencontrole
- Samenvatting voetzorg afspraken HWF
- Voetscreening Protocol HWF versie maart 2022
Voorlichting
Behandelrichtlijnen en RTA’s
Behandelrichtlijn
De behandelrichtlijn glykemische instelling DM2 is ontwikkeld door onze kaderhuisarts, ketencoördinator en praktijkconsulenten. De richtlijn bestaat uit:
- Diagnostiek en evaluatie
- Beleid
- Consultatie en verwijzing
De minimale registratiesets vindt je terug op de pagina kwaliteit.
Behandelrichtlijnen
- Diabetes Mellitus type 2
- Aanvulling op de medicamenteuze therapie bij mensen met een zeer hoog risico op (recidief) hart- en vaatziekten (HVZ)
- Chronische nierschade
- Risicoprofilering
Regionale transmurale afspraken (RTA)
Met de specialisten van het Dijklander ziekenhuis zijn afspraken gemaakt over:
Veranderingen fundusscreening bij DM2
HIS registratie
De patiënt neemt deel aan het fundusscreeningsprogramma wanneer de volgende meetwaarden in het HIS zijn gevuld:
- Aanwezigheid ICPC T90.02
- Deelname ketenzorg DM: ja
- Hoofdbehandelaar diabetes: huisarts
- Regie fundus controle: huisarts
Op basis van uitkomsten en het advies follow-up van een voorgaande fundusscreening wordt bepaald binnen welke termijn de patiënt een fundusscreening moet krijgen. Wanneer er geen eerdere uitkomsten in het HIS geregistreerd staan, wordt de patiënt aangemerkt als ‘nieuwe patiënt’ en zal deze binnen 3 maanden worden opgeroepen.
Wanneer de patiënt een nieuwe fundusscreening heeft gehad wordt de uitslag als meetwaarden (MEDlab) naar het HIS verstuurd. Op basis hiervan krijgt de patiënt een nieuwe plaats op de wachtlijst voor follow-up.
Let op
Wanneer een patiënt naar de oogarts verwezen wordt en daar onder behandeling blijft is het belangrijk dat regie fundus wordt gewijzigd naar specialist. Dit voorkomt dat patiënt onnodig een oproep van Ksyos ontvangt.
Bij terug verwijzing door de oogarts moet regie fundus weer op huisarts worden gezet. Zorg ook dat advies follow-up fundusscreening DM2 op de juiste termijn wordt gezet.
Oproep- en bewakingssysteem
Ksyos is verantwoordelijk voor het oproepen van patiënten binnen de DM2 keten.
De oproeplijst wordt opgesteld door Health Connected (KIS) op basis van HIS registratie, en gedeeld met Ksyos.
Oproepsysteem
De patient ontvangt een brief dat hij/zij aan de beurt is voor een fundusscreening. In die brief staat vermeld dat de patiënt zelf een afspraak moet inplannen en op welke locaties dit mogelijk is.
Zie hier een overzicht van aangesloten optometristen.
Bewakingssysteem
- Bij no-show na 3 maanden ontvangt patiënt een herinnering.
- Bij no-show na herinnering, volgt na 2 maanden een bericht aan de huisarts.
Maken en beoordelen netvliesfoto’s
- De lokale optometrist maakt de netvliesfoto’s. Indien nodig wordt de patiënt gedruppeld om de kwaliteit van de foto te verbeteren.
- De optometrist beoordeeld de netvliesfoto’s op aanwezigheid van diabetische retinopathie (DRP) en bepaald aan de hand van de uitslag het follow-up termijn. Eventuele nevenbevindingen worden vermeldt in de terugkoppeling aan de huisarts.
- Bij verdenking DRP volgt er automatisch een digitaal consult oogarts van Ksyos voor een tweede beoordeling.
- De praktijk ontvangt de uitslag inclusief foto’s via het Ksyosplatform en een EDIFACT in het HIS.
- Bij een tweede beoordeling door de oogarts ontvangt de praktijk 2 EDIFACT berichten. Het advies van de oogarts is hierin leidend.
Verwijzen
Wanneer het advies wordt gegeven de patiënt voor diabetische retinopathie (DRP) of nevenbevindingen te verwijzen naar optometrist of oogarts is de huisarts hier zelf verantwoordelijk voor.
Poli oogheelkunde van het Dijklander heeft aangegeven niet te kunnen garanderen dat de patient binnen de gewenst termijn op te roepen, wegens onvoldoende personele capaciteit.
Wij adviseren daarom om patiënten te verwijzen naar het OMC Hoorn of het oogcentrum in Heerhugowaard.
Tussentijdse fundus
Een tussentijdse fundus, buiten het reguliere screeningsprogramma om, blijft mogelijk.
Een tussentijdse screening is gewenst bij:
- langdurig hoog HbA1C >89mmol/mol en het starten/ intensiveren van (nieuwe) medicatie waarbij de bloedglucose snel kan gaan dalen.
- Klachten die passen bij DRP.
Hoe te verwijzen?
- Print deze verwijsbrief uit en vul aan met gegevens.
- Geef de verwijsbrief mee aan de patiënt en geef aan dat hij/zij zelf een afspraak kan maken bij een opticien welke op de brief staat vermeld.
- Uitslag volgt via het Ksyos platform en een EDIFACT bericht naar het HIS.
Vergoeding
Fundusscreening door Ksyos wordt volledig vergoed uit het ketentarief Diabetes. Hiervoor geldt geen eigen risico.
Een automatische tweede beoordeling door een oogarts bij verdenking diabetische retinopathie, wordt vergoed vanuit de basisverzekering. Hiervoor geldt geen eigen risico. Eén uitzondering hierop zijn verzekerden bij DSW, DWS verrekend €61,10 met het eigen risico. Patiënten worden hierover in hun uitnodigingsbrief geïnformeerd.
Verwijzingen en vervolgbehandeling door de oogarts of optometrist vallen niet onder het ketentarief en worden verrekend met het eigen risico.
Contact Ksyos
Bij vragen over de uitslag of het niet ontvangen hebben van het edifact bericht kun je bellen met Ksyos.
Telefoonnummer servicedesk oogheelkunde Ksyos: 020 – 2366532
Direct mailadres oogheelkunde support: bbt@xflbf.ay
Ksyos account aanvragen of deactiveren
Documenten
Handleiding Ksyos fundusscreening
Handleiding gegevens wijziging in Ksyos account
Notificaties wijzigen (mails vanuit Ksyos)
Patiëntenvoorlichting en communicatie
Patiënten zijn per e-mail op de hoogte gesteld van de wijzigingen rondom de fundusscreening.
Folder voor patiënten om het belang van de fundusscreening uit te leggen.
Een voorbeeld van de brief die de patiënt ontvangt bij een oproep voor fundusscreening door Ksyos.
