Kwaliteit en registratie

Handboek Integrale zorg

InEen publiceert ieder jaar de Benchmark Ketenzorg. Als zorggroep aangesloten bij Ineen, leveren wij hiervoor jaarlijks onze regionale data aan.  De benchmarks bieden spiegelinformatie voor huisartsenposten en zorggroepen en brengen landelijke ontwikkelingen in beeld. Klik hier voor de Ineen Benchmark ketenzorg 2022. Grafieken vanaf pagina 28; groene stip is HWF.

Op de website van Ineen vind je actuele:

• Invulformats
• Innovatiesets
• Benchmarkrapportages

Trendrapportages 2023

• COPD
• DM
• HVZ
• VVR

No-show

Patiënten die herhaald niet verschijnen op de afgesproken controles (no show) worden benaderd om te bespreken of zij nog gebruik willen blijven maken van het zorgprogramma. De zorgverlener neemt hiertoe het initiatief. Documenten ter ondersteuning hiervan.

• Stroomdiagram no-show
• brief 1 Afzien van afspraken
• brief 2 Uitnodiging controleafspraak
• brief 3 Afsluitende brief
• Brief 4 Beëindigen ketenzorg

1. Eerste keer niet op controle

De huisarts of praktijkondersteuner neemt telefonisch contact op. Bij contact volgt uitleg van het belang van de controleafspraak en wordt een nieuwe afspraak gepland. Als een patiënt geen afspraak wenst en bewust afziet van deelname aan een
zorgprogramma ontvangt deze hiervan een schriftelijk bevestiging (zie brief 1 Afzien van afspraken)

Als het niet lukt om telefonisch contact te maken stuur een brief met een geplande controleafspraak en/of de mogelijkheid om op een ander moment een afspraak te maken. (zie, brief 2 Afspraak voorstel)

2. Twee keer niet op controle verschenen

Als een patiënt ook niet op de controleafspraak verschijnt, neemt de huisarts of praktijkondersteuner opnieuw telefonisch contact op. Bij contact volgt uitleg van het belang van de controleafspraak en wordt een nieuwe afspraak gepland. Als een patiënt
geen afspraak wenst en bewust afziet van deelname aan een zorgprogramma ontvangt deze hiervan een schriftelijk bevestiging (zie brief 1 Afzien van afspraken)

Als het bij herhaalde pogingen niet lukt om telefonisch contact te maken stuur een brief met het verzoek contact op te nemen. (zie, brief 3 Afsluitende brief)

3. Na tweede brief geen reactie

Als de patiënt na de tweede brief binnen 6 maanden niet heeft gereageerd, wordt de patiënt door de huisarts uit het zorgprogramma verwijderd. De patient ontvangt hiervan een schriftelijke brief. (zie Brief 4 Beëindigen ketenzorg)

Aanvulling

In aanvulling op de hierboven genoemde stappen bieden tussentijdse consulten voor andere zorgvragen een uitgelezen kans om de controleafspraak onder de aandacht te brengen (vooral bij het voorschrijven van herhaalmedicatie). Ook het afleggen van een
huisbezoek of visite door de huisarts of POH kan helpen patiënten te motiveren tot deelname aan het ketenzorgprogramma en de bijbehorende controleafspraken. Het is raadzaam de pogingen om in contact te komen met de patiënt vast te leggen in het huisartseninformatiesysteem (HIS).

Het beëindigen van deelname aan een zorgprogramma ontslaat de huisarts niet van de verplichting om reguliere huisartsenzorg te bieden. Daarnaast kan de patiënt ten alle tijden weer instromen in een zorgprogramma indien dit gewenst is.

Op verzoek van de HWF Coöperatie heeft HWF Integrale zorg samen met huisartsen, praktijkondersteuner en praktijkmanagers het nieuwe kwaliteitssysteem HWF opgesteld. Het nieuwe kwaliteitsdenken van InEen, LHV en NHG vormt hiervoor de basis.

• • Verantwoording nemen voor kwaliteit

• • Samen leren en verbeteren

De kaders van het kwaliteitssysteem zijn bepaald tijdens vijf focusgroep-bijeenkomsten en twee kwaliteitsavonden voor huisartsen, praktijkondersteuners en praktijkmanagers. HWF heeft hieruit vier thema’s gedestilleerd die door een werkgroep zijn uitgewerkt tot een concreet voorstel. Dit voorstel is in maart 2022 gepresenteerd aan huisartsen tijdens de West-Friese Meerdaagse en de ALV van de WFHO.

• Kwaliteitsbeleid 2024-2025

Spiegelbijeenkomsten 2024

De spiegelbijeenkomsten voor 2024 zijn gepland. Voor data en aanmelden zie Corpio

De registratiesets Ketenzorg zijn op basis van het nieuwe kwaliteitsbeleid herzien. Dit omdat is afgesproken dat we met zijn alle niet meer willen vinken. Een aantal registratieregels zijn daarom optioneel geworden.

• Minimale registratieset HVZ
• Mimimale registratieset DM
• Minimale registratieset COPD
• Uniform registreren ouderenzorg 

Welke ketens mogen samen geïncludeerd worden (voor financiële uitbetaling):

• DBC ouderenzorg overstijgt alle andere ketens
• DM overstijgt CVRM
• DM mag samen met COPD
• CVRM mag samen met COPD

Inclusiecriteria:
≥18 jaar EN de ICPC:

• R95 Emfyseem/ COPD

Hoofdbehandelaar COPD: Huisarts | deelname ketenzorg COPD: Ja

Exclusiecriteria:

• Deelname aan zorgprogramma ouderen.
• Patiënten met diagnose astma T96

Inclusiecriteria:
≥18 jaar EN de ICPC:

• T90.02 Diabetes Mellitus type 2

Hoofdbehandelaar DM: Huisarts | deelname ketenzorg DM: Ja

Exclusiecriteria

• Vrouwen met diabetes die een zwangerschapswensen hebben of zwanger zijn (verwijzing naar internist)
• Vrouwen met zwangerschapsdiabetes (verwijzen naar internist)
• Diabetes in remissie
  • patiënten die na interventies >5 jaar stabiel glucose en (HbA1c onder NHG norm) zijn zonder medicatie. Maak episode T90.02 inactief en maak een episode A91.05 aan. Deze patiënten kunnen niet meer deelnemen aan de keten DM. Indien ze onder de voorwaarden van de VVR/ HVZ keten vallen kunnen ze aan de keten VVR/ HVZ deelnemen
• Gestoorde glucosetolerantie
• Diabetes type 1
• Deelname aan zorgprogramma ouderen.

Hart en Vaatziekten

Inclusiecriteria:
≥18 jaar EN minimaal één van de volgende ICPC’s:
• K74 angina pectoris
• K75 acuut myocardinfarct
• K76 andere/chronische ischemische hartziekte
• K76.01 coronairsclerose
• K76.02 myocardinfarct (>4 weken geleden)
• K89 Retinalis trombose (zien we als TIA)/ passagère ischemie/TIA
• K90.02 intracerebrale bloeding
• K90.03 cerebraal infarct
• K91 atherosclerose
• K92.01 perifeer arterieel vaatlijden
• K 99.01 aneurysma aorta

Hoofdbehandelaar CVRM: Huisarts | deelname ketenzorg CVRM: Ja

Atriumfibrilleren (AF)

• K78 Atriumfibrilleren

Hoofdbehandelaar AF: Huisarts | deelname ketenzorg AF: Ja

Hartfalen (HF) 

• K77.03 HFpEF, hartfalen met een behouden linkerventrikelejectiefractie
• K77.04 HFmrEF en HFrEF, hartfalen met een matige of verminderde linkerventrikelejectiefractie

Hoofdbehandelaar HF: Huisarts | deelname ketenzorg HF: Ja

Exclusiecriteria:

• Deelname aan zorgprogramma DM2 of deelname aan zorgprogramma ouderen

Inclusiecriteria

• A05 Algehele achteruitgang

Hoofdbehandelaar ouderenzorg: Huisarts | Deelname ketenzorg ouderenzorg: ja

Voorheen VVR

Inclusiecriteria:
≥18 jaar EN minimaal één van de volgende categorieën:

• Een berekende SCORE ≥ 5% volgens de CVRM richtlijn 2019
  • Hoog is oranje en Zeer hoog is rood (NHG bepaling: RH19)
• K86 essentiële hypertensie zonder orgaanbeschadiging
  • Met een recept (laatste voorschrijfdatum <2 jaar) voor tenminste een van onderstaande medicatie:
    • antihypertensiva (C02), diureticum (C03), bètablokker (C07), calciumantagonist (C08) of een ACE-remmer (C09)
• K87 hypertensie met orgaanbeschadiging/ secundaire hypertensie
  • Met een recept (laatste voorschrijfdatum <2 jaar) voor tenminste een van onderstaande medicatie:
    • antihypertensiva (C02), diureticum (C03), bètablokker (C07), calciumantagonist (C08) of een ACE-remmer (C09)
• T93 vetstofwisselingsstoornissen
  • Met een recept (laatste voorschrijfdatum <2 jaar) voor tenminste een van onderstaande medicatie:
    • Lipide verlagend middel (C10)
• U99.01 Nierfunctiestoornis óf
• Matige en ernstige CNS (volgens richtlijn)
  • eGFR (o.b.v. CKD-EPI formule: 3908 EGCC O FB of 3907 EGFC O FB of 3583 KREC O FB) én
  • ACR (40 ALBK U MI)

Hoofdbehandelaar CVRM: Huisarts | deelname ketenzorg CVRM: Ja

Let op maximale inclusie is per 1 juli 2023 verhoogd naar 4%

Exclusiecriteria:

• Deelname aan zorgprogramma DM2 of deelname aan zorgprogramma ouderen

2024

• Nieuwsbrief mei 
• Nieuwsbrief april
• Nieuwsbrief maart 
• Nieuwsbrief februari 2024
• Nieuwsbrief januari 2024

2023

• Nieuwsbrief december 2023
• Nieuwsbrief november 2023
• Nieuwsbrief oktober 2023
• Nieuwsbrief september 2023
• In augustus is er wegens vakantie geen nieuwsbrief verschenen
• Nieuwsbrief juli 2023
• Nieuwsbrief juni 2023
• Nieuwsbrief mei 2023
• Nieuwsbrief april 2023