Ouderenzorg is er voor ‘kwetsbare ouderen’, vaak mensen met een complexe problematiek. Het doel van het programma is zorg die aansluit bij de wensen en behoeften van de oudere. Daarbij staat de kwaliteit van leven voorop.

Kwetsbaarheid
Kwetsbaarheid bij ouderen kan gedefinieerd worden als een proces van het opeenstapelen van lichamelijke, psychische en/of sociale tekorten in het functioneren en het ontbreken van voldoende compenserende factoren. Het proces vergroot de kans op negatieve gezondheidsuitkomsten, zoals functiebeperkingen, opname en overlijden. Kwetsbaarheid staat voor een wankel evenwicht. De oudere kan door een relatief kleine gebeurtenis een relatief grote sprong achteruit maken. Zie ook stap 1 en 2 van het stappenplan.

Netwerkzorg

Ouderenzorg is netwerkzorg en breder dan andere zorgprogramma’s vanuit de huisartsenpraktijk. De organisatie van het netwerk – de multidisciplinaire samenwerking, de samenwerking in de wijk en de samenwerking met het sociaal domein – is belangrijk voor het leveren van persoonsgerichte proactieve ouderenzorg.

Het doel van het zorgprogramma
Zorg en ondersteuning bieden aan ouderen met complexe problematiek. Zorg die aansluit bij de wensen en behoeften van de oudere en hun familie en waarbij ouderen zo lang mogelijk en verantwoord op de plaats van voorkeur kunnen blijven wonen. Daarbij staat de kwaliteit van leven zoals de patiënt dat zelf ervaart voorop. Met dit zorgprogramma wordt een stappenplan aangereikt om proactieve, geïntegreerde zorg en ondersteuning aan kwetsbare ouderen en huisartsenpraktijken bieden. Hierbij is het handig om het boek van NHG “Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk“ als handleiding en naslag te gebruiken. Tevens verwijzen we naar regionale afspraken en formulieren. Inmiddels zijn bijna alle huisartsen uit de regio aangesloten bij de ouderenzorgketen.

Deelname en voorwaarden

Zorgprogramma

Goede zorg voor ouderen is zorg op maat, zorg die aansluit op de wensen en behoefte van de oudere, met oog voor persoonlijke context. Binnen het Regionale Programma Ouderenzorg West-Friesland & Wieringermeer werken verschillende zorgdisciplines samen, met behulp van het Geriatrisch zorgmodel (GZM). Dit model richt zich op:

Het tijdig opsporen van gezondheidsrisico’s en kwetsbaarheid op verschillende gebieden (bijvoorbeeld mentaal of sociaal)
Goede afstemming van het zorgaanbod
Het versterken van de zelfredzaamheid van de kwetsbare oudere en mantelzorgers

Waar mogelijk werken we samen met het sociaal domein.

Voorwaarden

Inclusie voor het zorgprogramma
Informatie start ouderenzorg
Informatie start ouderenzorg m.b.v. wijkverpleegkundige
Inzet en scholing praktijkondersteuner-ouderen
Implementatie praktijkplan (met ondersteuning mogelijkheden HWF)
Uniform registreren ouderenzorg
Werkinstructie zorgprogramma ouderenzorg wijkverpleegkundige
Wetgeving en regionale afspraken

Behandelwens gesprek (ACP)

Per 1-1-1024 worden de behandelwensgesprekken door de praktijk zelf gedeclareerd.

Registratie

Het registreren van het behandelwensgesprek/ proactieve zorgplanning wordt geregistreerd onder de ICPC-code A20 (behandelwensen). Voeg het behandelwensenformulier als correspondentie toe aan deze episode.

Onder de volgende M&I verrichting:

A31244 (behoud) behandelwens ouderen 60 minuten (1e jaar)
A31342, zorgvernieuwing per verrichting (2e jaar en verder)

Download hier het behandelwensenformulier

Wanneer het HIS het ondersteund raden wij aan de besluiten, het wel of niet behandelen, ook vast te leggen bij behandelgrenzen (behandelaanwijzingen). Deze kan worden gebruikt in spoedsituaties. Het doorgeven van behandelwensen aan Huisartsenpost West-Friesland gaat via Zorgdomein.

Consultatie

Consultatie kaderhuisarts ouderengeneeskunde of consulent ouderenzorg
Wanneer huisartsenpraktijken specifieke, specialistische, niet spoedeisende vragen hebben met betrekking ouderenzorg, dan kunnen zij advies vragen aan de kaderhuisarts ouderengeneeskunde of consulent ouderenzorg. Alle consultatievragen worden beantwoord met een behandel- of verwijsadvies aan de huisarts.

Hoe dient u een consultatie in?

Patiënt gerelateerde consulten gaan via het KIS (lees hier hoe je een verwijzing in het KIS kunt aanmaken)
Algemene vragen: mbetpbbeqvangbe@ujs.ay

Consultatie specialist ouderengeneeskunde
De specialist ouderengeneeskunde (SO) is aanwezig bij het MDO en ondersteunt de huisarts. Bij afwezigheid van de apotheker kan de SO de medicatiereview op zich nemen. Een aantal weken na het MDO kan de praktijkondersteuner contact met de SO opnemen om te bespreken of er nog extra ondersteuning nodig is. De huisarts kan ook buiten het MDO de SO ter consultatie vragen, met een telefonisch consult, of een huisbezoek bij de cliënt op huisbezoek. De SO doet vervolgens aanbevelingen aan de huisarts voor in te zetten beleid.

Omring Advies- en Behandel Centrum
Medisch Secretariaat: T: 088-206 8080 | Zrqvfpu.Frpergnevnng@bzevat.ay
Consultatieteam
T: 088-206 8081 | pbafhygfb@bzevat.ay

Verwijzingen in zorgdomein
Zoekt u soms ook lang in Zorgdomein bij een verwijzing? Hierbij enkele routes:

Geriant is te vinden onder GGZ, ouderen, cognitieve problemen.
Het coördinatiepunt ouderenzorg NH is te vinden onder verpleging, verzorging, thuiszorg (VVT), complexe gezondheidsproblemen.
Aanvragen consult specialist ouderengeneeskunde (Omring) via medisch specialistische zorg, specialisme ouderengeneeskunde, consult SO.

Contactgegevens Geriant:
0229-741741 | vasb4@trevnag.ay

Eerstelijns verblijfbedden (ELV)

Als regionale samenwerkingspartners willen we samenhangende, toekomstbestendige ouderenzorg inrichten voor de regio West-Friesland. De beschikbaarheid en organisatie van Eerstelijns verblijf bedden is een belangrijk onderdeel. In de regio werken de VVT-organisaties samen in het regionale coördinatiepunt voor acute zorg. Omring heeft de regie over het coördinatiepunt en de triagisten.

Contactgegevens coördinatiepunt: 085-0297121 en via vasb@pcbhqrerambetau.ay

Documenten ELV

E-learnings

Een laagdrempelige manier om kennis te maken met de ouderenzorg. Benut deze kans om je kennis op te frissen of om nieuwe vaardigheden te leren!

De volgende modules bieden we je gratis aan:

Terugkijken

Eerstelijnszorg voor ouderen met complexe problematiek – Annet Wind

Wet en regelgeving ouderenzorg

Financiering

Naslag financiering en wet en regelgeving ouderenzorg
- Voor de meest actuele informatie; www.zorgwijzer.nl/faq/veranderingen-in-de-zorg informatie vanuit Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Zij hebben een informatie- en adviespunt; www.regelhulp.nl informatieplatform over het zorgstelsel en voorziet ook in een handige app; https://www.zorgvoorbeter.nl/zelfredzaamheid/zelfmanagement www.zowerktdezorg.nl

Scholing:

Presentatie scholing: Eindelijk! krijg je antwoord op al je vragen over woonvormen, tijdelijke bedden, vergoedingen vanuit ZVW – WMO – WLZ 2022
- Scholing terugkijken? Kijk hier

Wet zorg en dwang

Scholing Wet zorg en dwang

Referenties en bronnen

Ministerie VWS. Kwetsbare ouderen thuis. Handreiking voor integrale zorg en ondersteuning in de wijk, april 2021

Muris J.W.M. et al. Ouderengeneeskunde in de eerste lijn. Houten 2023

Oostveen B, Kenter-Hupkes V. Ouderenzorg in de huisartsenpraktijk, Utrecht: Nederlands Huisartsen Genootschap; 2023

Podcast: Positieve ouderenzorg (Huisarts en wetenschap)

_{6 stappenplan}

Klik op de pictogram bij elke stap voor meer informatie.

Stap 1: Signaleren

Het huisartsenteam signaleert kwetsbare ouderen met complexe problematiek op basis van:

Regulier contact
Casefinding
Selectieve screening

Stap 2: Gesprek met oudere en zo mogelijk mantelzorger

• Wensen/noden: zorgbehoefte

• Risico’s inschatten

• Kwetsbaarheid vaststellen

Stap 3: Bij de oudere

Multidomein analyse: op een gestructureerde wijze wordt nagegaan welke problemen de oudere ervaart op de verschillende domeinen (SFMPC)

Stap 4: Bespreken in kernteam

• Individueel zorgplan of MDO noodzakelijk?

• Benoemen coördinator/ aanspreekpunt

• Interpretatie van de bevindingen en voorstellen voor vervolg bespreken met oudere en mantelzorger

Stap 5: MDO

MDO met het kernteam en oudere/ mantelzorger indien wenselijk. Het doel van het MDO is het vaststellen welke zorg en ondersteuning er nodig is, het onderling afstemmen ervan en het maken van afspraken voor coördinatie met het vervolg.

Stap 6: Bespreken en uitvoeren

Zorgcoördinator bespreekt de uitkomsten van het MDO en het zorgplan met de oudere en diens naasten. Eventuele afspraken uit het MDO worden uitgevoerd.